Lampiran I

Keputusan Menteri Keuangan

Nomor : 22/KMK.01/1999

Tanggal : 15 Januari 1999

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

KANTOR WILAYAH ..........DJBC......................................

KANTOR PELAYANAN BEA DAN CUKAI......................

------------------------------------------------------------------------------

Tempat, .............tgl ............19..

Kepada Yth.

Nama : .......................................

NPWP : .......................................

Alamat : .......................................

di .................................

S U R A T T E G U R A N

Nomor :S- ........................

Menunjuk SPKPBM Nomor : S- /WBC. /KI. /19.. tanggal ............., menurut

catatan kami hingga saat ini Saudara belum melunasi utang Bea Masuk, Cukai, Denda Adminstrasi, dan Pajak dalam rangka impor*) sebagai berikut :

Nomor dan tanggal PIB/PIBK/LHP*) : ........................................................................

Tanggal jatuh tempo : ........................................................................

JENIS TAGIHAN	TAGIHAN BEA CUKAI (Rp.)	TAGIHAN PAJAK (Rp.)	JUMLAH TAGIHAN (Rp.)
Bea Masuk Cukai PPN PPnBM PPh Pasal 22 Denda Adminstrasi
J U M L A H

Uraian terjadinya utang :

....................................................................................................................................................

Diminta kepada Saudara agar melunasi jumlah utang tersebut dalam jangka waktu 21

(duapuluh sati) hari setelah tanggal surat tagihan ini. Bukti setor (SSBC/SSP) tersebut diatas disampaikan kepada Kantor Pelayanan Bea dan Cukai ......................................................

Tagiahan utang yang tidak dibayar pada jatuh tempo dikenakan bunga sebesar 2%

(dua persen) sebulan dari jumlah tagian Bea Cukai yang terutang, bagian bulan dihitung satu bulan penuh untuk selama-lamanya 24 (dua puluh empat) bulan.

KEPALA KANTOR PELAYANAN

BEA DAN CUKAI

------------------------------------------------

NIP.

*)Coret yang tidak perlu

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Direktur Jenderal Bea dan Cukai Jakarta

2. Kepala Kantor Wilayah ................DJBC ...................

------------------------------------------------------------------------------------------------

Menteri Keuangan,

Bambang Subianto